申请人信息

公民

姓　　名

工作单位

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法人/

其它组织

名　　称

                                       (盖   章) 

营业执照或组织机构代码信息

法定代表人

或负责人

联系人姓名

联系电话

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联系人

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所需信息情况

被申请单位名称

所需信息的

内容描述

所需信息的

用途描述（选填）

所需信息的提供方式（可双选）

□ 纸质材料

□ 电子邮件

获取信息的方式（可多选）

□ 平信邮寄  □ 特快专递

□ 电子邮件  □ 传真

□ 自行领取  □ 当场阅读、抄录  

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

依法合理使用政府信息承诺

本申请人承诺：所获取的政府信息，只用于自身的特殊需要，不作任何炒作及随意扩大公开范围。